家住农村的4岁男孩儿，近两天诉左手疼痛，出现左上肢大片皮肤破损、脱皮及大水泡，伴有神经系统症状，眼神迷离，且逐渐出现意识障碍，昏迷，后转入我院儿童PICU。

 来我院时，患儿昏迷状，改良版Glasgow昏迷评分6分，瞳孔对光反射灵敏，口腔分泌物多，双肺闻及大量湿啰音，左上肢皮肤大片破损，周围伴有大量水泡及脱皮，上肢肿胀明显。四肢末梢循环可。

患儿上肢皮肤破损

  患儿以皮肤烫伤样改变，意识障碍入院，那么病因是什么呢？

  首先以皮肤破损为切入点，多见于以下几种情况：

  1、烫伤：患儿表现为单侧上肢皮肤烫伤样改变，考虑烫伤可能，但家属未能提供明确的有无烫伤病史，需进一步明确。

  2、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征。本病是一种严重的急性泛发性剥脱型脓疱病，是在全身泛发红斑基础上，发生松弛性烫伤样大疱及大片表皮剥脱为特征。常有咽炎、结膜炎、发热等前驱症状，初在口周或眼睑四周发生红斑，后迅速蔓延到躯干和四肢近端，甚至泛发全身，在红斑基础上发生松弛性大疱，1～2天内在口周和眼睑四周出现渗出结痂，可有大片痂皮脱落，其他部位的表皮浅层起皱，稍用力摩擦，即有大片表皮剥脱，露出鲜红水肿糜烂面，类似烫伤。该患儿急性起病，无明确感染病史，无口周及眼睑红斑，皮肤破损表现为单侧肢体破损，全身其他部位皮肤完好，感染指标不高，暂不考虑该病可能。

  3、Stevens-Johnson 综合征/中毒性表皮坏死松懈症（Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis，SJS/TEN）SJS /TEN是一种严重的皮肤黏膜反应，最常由药物引发，以表皮的广泛性坏死和剥脱为特点。在儿童中，最常与SJS/TEN有关的药物是磺胺类抗生素、苯巴比妥、卡马西平和拉莫三嗪。反复追问病史，患儿近期无用药史，仅单侧肢体皮肤破损，无广泛性表皮坏死和剥脱，暂不考虑该疾病。

 那么患儿既有皮肤损害，又有意识障碍，到底是什么原因呢？我们知道意识障碍主要见于以下几种情况（A、E、I、O、U、T、I、P、S)：

 A:Alcohol,Abuse of substance(酒精中毒，滥用药物)：患儿无明确的药物应用史，追问病史，患儿母亲有精神方面疾病，但未服用药物治疗，患儿目前不考虑药物因素引起意识障碍。

 E:Epilepsy,Encephalopathy;Electrolyte abnormalities;Endocrine （癫痫脑病，电解质紊乱，内分泌）：患儿无明确癫痫家族史，脑脊液检查结果正常，检查结果不提示存在电解质紊乱，故暂不考虑该方面引起意识障碍。

I:Insulin；Intussusception(胰岛素，肠套叠)：患儿入院时血糖正常，既往及家族中无糖尿病病史；无腹胀腹痛等肠套叠征象，肠鸣音正常，不考虑该方面疾病。

O:Overdose,Oxygen deficiency（药物过量，缺氧):患儿无服用药物及缺氧病史，不考虑该方面疾病。

U:Uremia (尿毒症）患儿无既往病史，肾功能正常，不考虑尿毒症。

T:Trauma;Temperature abnormality;Tumor (创伤，温度异常，肿瘤）患儿无外伤史，体温正常，CT未见明确占位病变，不考虑该类疾病。

I:infection(感染）患儿急性起病，病初无发热，头痛，恶心呕吐等病史，感染指标不高，脑脊液结果正常，不考虑感染因素。

P:poisoning;psychiatric condition(中毒，精神疾病):患儿既往无精神疾病史，不考虑精神疾病。反复追问病史，家属诉发病前患儿左手部曾闻到刺鼻农药味，当时未注意，未做特殊处理，仅予清水冲洗。

S:shock;stroke（休克，中风）患儿循环可，神经系统查体未见异常，不考虑该类疾病。

反复追问病史，家属诉患儿左手曾闻到刺鼻农药味，我们知道农药中毒会出现意识障碍且最常见的农药中毒为有机磷农药中毒，哪种有机磷农药会引起皮肤破损呢？患儿会是有机磷中毒吗？于是急查胆碱酯酶，同时查阅资料，敌敌畏中毒时会出现类似皮肤烫伤样改变，患儿会是敌敌畏中毒吗？外送胃液，血液，尿液毒物检测。

 胆碱酯酶明显低于正常，有机磷中毒诊断明确，立即给予阿托品，解磷定应用，同时予血液净化治疗，加强局部皮肤护理。

 毒物检测结果回示血液中检出敌敌畏成分，结果正如我们所料，患儿敌敌畏中毒诊断明确，胃液中未检测出毒物成分，考虑患儿经皮肤毒物吸收，给予治疗后，患儿症状好转，胆碱酯酶持续升高。

 经治疗后，皮肤破损愈合，精神状态良好，胆碱酯酶稳定在正常水平，临床治愈出院。

      小结

      有机磷农药是我国广泛使用、用量最大的杀虫剂。

      有机磷农药短时大量进入人体后会造成以神经系统损害为主的一系列伤害，主要包括急性中毒表现的胆碱能兴奋或危象，中间综合征（IMS）以及迟发性周围神经病（OPIDPN）。

      有机磷农药进入人体的主要途径有三种：经口进入——误服或主动口服（见于轻生者）；经皮肤粘膜进入；经呼吸道进入——空气中的有机磷随呼吸进入体内。口服毒物后多在10分钟至2小时内发病；经皮肤吸收发生的中毒，一般在接触有机磷农药后数小时至6天内发病。有机磷农药中毒表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、流涎多汗、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加；面、眼睑、舌、四肢发生肌颤，甚至全身肌肉强直性痉挛；头晕头痛、烦躁不安、谵妄疲乏、抽搐和昏迷等症状。接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并出现水疱和脱皮，严重者可发生皮肤化学性烧伤。尽快清除毒物是挽救患者生命的关键。对于皮肤染毒者应立即去除被污染的衣服，并在现场用大量清水反复冲洗，禁用热水或酒精冲洗，以免血管扩张增加毒物的吸收。对于意识清醒的口服毒物者，立即在现场反复实施催吐，并尽快送患者就医。

       科室信息

  南阳市儿童医学中心PICU位于南阳市儿童医学中心三楼半，是南阳市三级医院中较早形成规模的科室，担负着南阳市及周边县市儿童重症疾病的救治任务，设备先进齐全，技术水平和服务质量居市领先水平。儿童重症监护病区拥有河南省一流的层流监护病房，面积达400余平方米，划分为普通监护区、危重监护区、隔离监护区，设床位10张，设备齐全，全部医护人员都经过重症专业培训。

  儿童重症监护室拥有多台呼吸机、床旁彩超仪、床旁纤维支气管镜、儿童专用床旁持续性血液净化机、婴儿暖箱、蓝光治疗灯、远红外辐射台、心电监护仪、床位消毒机、空气消毒机、输液泵、微量泵、经皮测黄疸仪、除颤仪、心电图机、血糖仪、排痰机等。

  应用床旁ECMO救治暴发性心肌炎及重度ARDS，应用呼吸机机械通气抢救小儿呼吸衰竭成功率高，应用床旁血液净化机对脓毒血症合并多脏器衰竭、药物中毒、毒物中毒、吉兰巴雷综合征等疾病的治疗疗效显著，对小儿癫痫持续状态、休克、溺水、重症中枢神经系统感染、重症手足口病、脓毒血症、重症肺炎并心力衰竭等急危重症的抢救治疗有成熟经验。

       专家简介

就诊信息

病房地址：儿童医学中心（光武路与仲景路交叉口）西侧3楼半

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