流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)在国家推行流脑疫苗接种及严密防控工作下，国内发病率大幅下降。大的暴发流行已经销声匿迹数十年，但局部流行这些年来仍时有发生。因此，我们知晓流脑的防治知识，做好防控措施，保护儿童健康至关重要。                      

流脑是由脑膜炎奈瑟菌(俗称脑膜炎球菌)引起的急性细菌性脑膜炎。流脑起病突然，表现为高热、寒战、疲倦、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑，如果没有及早诊断和治疗，病情常迅速进展恶化，出现剧烈头痛、频繁呕吐、抽搐、昏迷等，严重者可出现感染性休克及脑实质损害。少数患儿暴发起病，可迅速致死。

       一、流脑的血清分群

 目前，全球流脑处于低流行态势，报告发病率降至历史最低水平，但局部暴发仍时有发生。到目前为止，根据菌群特异性荚膜多糖（CPS)结构，可分为12个群，分别为A、 B、 C、 X、 Y、 Z、 E、 W、 L、 H、 I、 K等。其中A、B、C三群最为常见，占90%以上，C群致病力最强，B群次之，A群最弱，B群和C群主要分布于西方国家，亚洲主要是A群，我国95%以上流行菌群为A群，近年亦发现B群，但为散发性，具有患病年龄小、病情重，易并发硬膜下积液和脑室管膜炎的特征。C群往年有散发病例的报道，未见流行。

      二、流脑的流行病学

 传染病的流行过程主要涉及传染源、传播途径和易感人群三个基本环节，影响流行过程的主要因素包括自然因素和社会因素。

      1．传染源。引起流脑的细菌是脑膜炎球菌，传染源为流脑患者和带菌者。其中带菌者是指鼻咽部存在细菌，但无临床症状者。流脑流行期间，人群鼻咽部带菌率高达20％-70％。带菌者因为没有症状，不容易被发现，是很重要的传染源。

      2．传播途径。流脑的传播途径主要是经空气飞沫传播，在拥挤环境、通风不良时容易传染。小于2岁的婴幼儿还可通过密切接触，如接吻、同睡和喂奶等方式被传染。

      3．易感人群。易感人群是指对某种传染病缺乏免疫力、易感性高的人群。人群普遍对流脑易感，但是成人有较强的免疫力，感染后仅1％-2％发生脑膜炎。新生儿因为自母体获得保护性抗体而很少发病，在6个月-2岁时抗体降到最低水平，故发病率以5岁以下儿童，尤其是6个月-2岁婴幼儿最高。感染后对本菌群产生持久免疫力。

      4．流行特征。流脑流行有明显季节性，冬春季多发，2-4月为高峰。但我国自普遍接种流脑疫苗后，发病率已逐年下降。

      三、流脑的临床表现

    （1）普通型

      最常见，占全部病例的90％以上。潜伏期为1-10天，一般是2-3天。

      ①呼吸道感染期：传染性最强，大多患者无明确症状，多为低热、咽痛、咳嗽，持续1-2日，鼻咽拭子培养可发现病原菌。

      ②败血症期：多突然高热、寒战，体温迅速升至40℃以上，伴有明显全身中毒症状，如头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎靡等。婴幼儿则常有烦躁不安、哭闹、拒食及抽搐等。70%以上患者有皮疹，初为玫瑰疹，迅速发展为瘀点、瘀斑，逐渐成为暗紫色大疱坏死，血培养可阳性。

      ③脑膜炎期：多数败血症患者于24小时内出现中枢神经系统症状，但婴幼儿由于颅缝及囟门未闭，临床表现不典型，可有咳嗽、拒食、呕吐、腹泻、烦躁、尖叫、惊厥，检查可发现囟门隆起，而脑膜刺激征不明显，脑脊液呈化脓性改变，细菌培养阳性。

    （2）暴发型

     少数病例表现为此型，但病死率高。

     ①休克型：儿童多见，起病急骤，中毒症状严重，急性寒战、高热，严重者体温不升，伴有头痛、呕吐，短时间内出现广泛皮肤黏膜瘀点、瘀斑，且迅速融合。随后出现面色苍白、唇周与肢端发绀，皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促等循环衰竭以及DIC等表现。

     ②脑膜炎型：主要表现为脑膜及脑实质损伤，常于1-2天内出现严重神经系统症状，患儿出现意识障碍，并迅速出现昏迷、惊厥，严重者可发生脑疝。

     ③混合型：可先后或同时出现休克型和脑膜炎型的症状。

   （3）轻型

     见于流脑流行期的后期，症状轻微，仅有低热、轻微头痛及咽痛等感冒样症状，皮肤黏膜可有散在细小瘀点，无瘀斑，脑脊液检查多无异常。

   （4）慢性败血症型

     少见，多为成人，病程迁延，持续数周至数月。主要表现为间歇性发热、皮肤瘀点或皮疹及关节痛。但一般状态良好，少数患者可有脾大。

     四、流脑的诊断标准

   （1）、实验室检测

     1、血常规

     白细胞总数、 中性粒细胞计数明显升高。

     2、脑脊液常规

     典型改变为压力增高， 外观呈浑浊米汤样或脓样；白细胞数明显增高，并以多形核白细胞增高为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。但在病程初期仅有压力升高，外观清亮，随后出现典型改变，暴发休克型患者脑脊液通常清亮，蛋白、细胞数和糖亦无变化。

     3、病原学

     3.1、瘀点（斑）组织液、 脑脊液涂片检测， 可在多形核白细胞内或细胞外见到革兰阴性肾形双球菌。

     3.2、脑脊液、 血液、瘀点（斑）组织液培养脑膜炎奈瑟菌阳性。

     3.3、脑脊液、 血液、瘀点（斑）组织液脑膜炎奈瑟菌特异性核酸检测阳性。

     4、免疫学

     4.1、急性期脑脊液样品脑膜炎奈瑟菌特异性多糖抗原检测阳性。

     4.2、恢复期血清脑膜炎奈瑟菌特异性 IgG 抗体检测，其效价较急性期呈 4 倍或 4 倍以上升高。

   （2）诊断原则

     1、根据流行病学史和临床表现及血常规和(或)脑脊液常规检测结果做出疑似病例和（或） 临床诊断病例的诊断。

     2、确诊需要脑膜炎奈瑟菌病原学或免疫学检测结果， 对病原学检测阳性的病例进一步做出病原学分群诊断。

   （3）、诊断

     1、疑似病例

      符合流行病学史（当地有本病发生或流行，或发病前10 d内有流行性脑脊髓膜炎流行地区居住或旅行史。）及主要的临床表现（如：发热、头痛、呕吐，和（或）有脑膜刺激征，婴幼儿可见前囟隆起。重症患者可有不同程度的意识障碍和（或）感染中毒性休克。），并同时符合上述实验室检测的血常规或脑脊液常规其中的一项。

     2、临床诊断病例

      符合上述疑似病例，并同时出现皮肤、黏膜出现瘀点（ 斑）。   

     3、确诊病例

     符合疑似病例或临床诊断病例，并同时符合上述实验室检测的病原学或免疫学其中的一项。

     摘自：中华人民共和国卫生行业标准（WS 295-2019）,流行性脑脊髓膜炎诊断

     五、流脑的并发症。

病程中可并发肺炎、脑神经损害，婴儿易并发硬膜下积液、脑室膜炎、脑积水。重者可遗留肢体运动障碍、失语、智力障碍、癫痫等。

     01、硬脑膜下积液

     约30%-60%的化脓性脑膜炎可并发硬脑膜下积液，若加上无症状者，其发生率可高达80%。但机制尚不明确。

     主要发生在1岁以下婴儿。经有效治疗48-72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高；或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状，首先应怀疑本症的可能性。

     头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最终确诊需依靠硬膜下穿刺，同时也可达到一定的治疗目的。

     02、脑室管膜炎

主要发生在治疗被延误的婴儿。患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑本症，确诊依赖侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常。治疗大多困难，病死率和致残率高。

     03、抗利尿激素异常分泌综合征

炎症刺激神经垂体致抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。

     04、脑积水

炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液流出通道，如导水管、第四脑室侧孔或正中孔等狭窄处，引起非交通性脑积水；也可因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍，造成交通性脑积水。发生脑积水后，患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作，头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。至疾病晚期，持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能减退。

     05、各种神经功能障碍

由于炎症波及耳蜗迷路，10%-30%的患儿并发神经性耳聋。其他如智力障碍、脑性瘫痪、癫痫、视力障碍和行为异常等。

     六、流脑的治疗。

流脑经过及时诊断和治疗，多数恢复较快，预后良好。但是少数患儿未能得到及时治疗或治疗不彻底，可引起脑积水、耳聋或失明，还可出现肢体瘫痪、癫痫、精神障碍等后遗症，或因缺血坏死引起皮肤和肢体永久性损伤。极少数可危及生命，特别是暴发型，死亡率高。

   （1）普通型流脑的治疗

     ①一般治疗

     1）强调早诊断、早隔离、早治疗。

     2）密切监测病情变化，卧床休息，保持室内空气清新、流通。

     3）给予流质饮食，保证足够液体量、电解质及维生素摄入。

     4）加强护理，保持口腔、皮肤清洁，防止瘀斑破溃感染及角膜溃疡。

     5）保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入。必要时给予氧疗。

     ②病原治疗

     临床一旦高度怀疑脑膜炎球菌感染，应尽快给予抗菌治疗。根据药敏结果，尽早、足量应用能透过血脑屏障的抗菌药物。

    1)青霉素：大剂量青霉素可获得良好疗效，可作为首选。但近年有耐药菌株上升趋势。

    2)磺胺类：脑脊液中浓度高，可用于敏感菌株感染。但近年来因其严重不良反应，较少应用。

    3)氯霉素：对脑膜炎球菌有良好抗菌活性，并易透过血脑屏障，但因其对骨髓功能有抑制作用，儿童应尽量避免使用。

    4)头孢菌素类：适用于不宜用青霉素G及氯霉素的患者及青霉素耐药菌株感染者。对头孢菌素过敏和（或）头孢菌素耐药，且不宜使用青霉素及氯霉素时，可考虑使用阿奇霉素、美罗培南、利福平等药物治疗（见下文）。

     ③对症治疗

     高热时可予物理降温及应用退热药物，头痛剧烈、颅内压升高者可予 20％甘露醇静脉快速滴入，期间可予高渗葡萄糖注射液交替应用，脱水降低颅内压。

   （2）暴发型流脑的治疗

     ①抗感染治疗

     大剂量青霉素G静脉滴注，以迅速控制败血症。

     ②抗休克治疗

     一旦发现有循环障碍表现，立即予扩充血容量及纠正酸中毒的药物，如改善不明显，可选用血管活性药物。经上述处理后仍无效者可采用多巴胺等升压药物。

     ③抗DIC治疗

     当发现患者皮肤瘀点、瘀斑有进行性增多趋势或血小板进行性下降，应及早应用肝素，若血小板继续下降或瘀点增多，4-6小时可重复使用，多数1-2次即见效，在DIC晚期需加用抗纤溶药物。

     ④肾上腺皮质激素

     重症患者可早期、足量、短程应用，可起到减轻毒血症，稳定溶酶体，增强心肌收缩力及抑制血小板凝集的作用，有利于纠正休克。

     ⑤其他

     针对出现的各脏器功能衰竭，分别给予相应措施，如纠正心衰，有呼吸衰竭及时气管插管机械通气等。

     七、流脑常见抗生素的耐药。

抗生素敏感性检测结果显示，所有的538株脑膜炎奈瑟菌菌株对阿奇霉素、美洛培南、氯霉素、利福平、头孢曲松等5种抗生素均显示抗生素敏感，我国15年间未发现对以上5种抗生素耐药或不敏感菌株。因此，在我国可以作为临床救治和重点人群预防性服药首选推荐抗生素。

     头孢噻肟、氨苄西林和青霉素作为一线使用药物在临床广泛使用，本研究发现，脑膜炎奈瑟菌对3种药物均出现不敏感的菌株，分别为2.6%、12.3%、15.2%。2014年分离的1株来自流脑病例的B群菌株出现对青霉素的耐药。全球范围内，有越来越多的青霉素耐药或不敏感脑膜炎奈瑟菌菌株的报道，我国亦出现到对青霉素耐药的脑膜炎奈瑟菌。

     米诺环素是广谱的四环素类抗生素，538株脑膜炎奈瑟菌中，对米诺环素敏感的菌株占比为95.2%。由于四环素类与药物的副作用，如今米诺环素我国临床使用较少。

    环丙沙星作为第三代喹诺酮类药物，在我国广泛使用。近年来国内外对喹诺酮类抗生素耐药的脑膜炎奈瑟菌比例增加。本研究发现，538株脑膜炎奈瑟菌中，仅24.9%的菌株对环丙沙星敏感，应不推荐作为临床一线用药。

    磺胺类药物，如磺胺甲基异噁唑，历史上曾经作为临床救治和预防性服药首选药物，但是2005年安徽出现C群流脑，均对磺胺类药物耐药，已经不作为推荐药物使用。

     摘自：徐丽,韩馥伊,吴丹,等.2005—2019年中国538株脑膜炎奈瑟菌抗生素耐药性分析[J].中华预防医学杂志,2021,55(2):207-211.

     八、流脑的预防

     1.早期发现，就地隔离治疗。

     2.家中经常开窗换气通风(每天至少2次以上，每次30分钟以上)，教孩子养成勤洗手的习惯，外出戴口罩。

     3.在流脑流行的冬春季节尽量避免到人多拥挤的公共场所，如超市、商场、玩乐场所等。

     4.保证充足睡眠，清淡饮食，多吃水果蔬菜，保证均衡膳食。

     5.药物预防：暴发流行时，主张对密切接触者予以预防性治疗，常用药物包括利福平、环丙沙星或头孢曲松等。

     6.菌苗预防：国内外已广泛应用A群和C群荚膜多糖菌苗，保护率高达90%以上。我国现行疫苗接种程序为：6月龄和9月龄接种2剂次A群多糖疫苗，3岁和6岁各接种1剂次A+C群多糖疫苗。

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