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病例解读
扑朔迷离的慢性咳嗽

      病例分享

      3岁女孩,以“间断咳嗽2月余。”为主诉入院。2月前无明显诱因出现咳嗽,为阵发性连声咳,刺激性干咳,晨起及夜间为主,运动后亦会咳嗽,性质同前。反复就诊于当地医院门诊,予口服“阿奇霉素、头孢类、止咳橘红合剂等”及雾化吸入(ICS及SABA)零散间断治疗1月,咳嗽频次减少,以晨起咳嗽为主。为求进一步诊治来我院,门诊以“肺炎”收入我科。发病来,神志清,精神一般,饮食睡眠一般,大小便正常。查体:神志清,精神一般,咽稍充血,双扁桃体I度肿大,未见脓点,颈软,双肺呼吸音粗,可闻及少量痰鸣音,心腹可,神经系统未见异常。辅助检查:2023-03-17胸片示:右肺肺炎。

      辅助检查

      血常规、痰培养未见明显异常;

      肺功能:脉冲震荡未见异常,舒张实验阴性;

      肺炎支原体IgM(+),肺炎衣原体IgM(-),

      免疫球蛋白均正常,患儿太小,不予配合,未行SPT(皮肤点刺试验)过敏原检测。

      入院后给予阿奇霉素10mg/kg静滴,雾化吸入(ICS及 SABA),各半支,一天两次,3天后评价治疗效果,未达预期效果。

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      支气管充气征可见,但边缘模糊,远端支气管依稀可见,但近端支气管未显影。

      下一步怎么办呢?

      完善支气管镜检查

                      

   明确诊断:气管内异物

   意料之外的病因,终于找到“元凶”,一粒小小的残缺西瓜子卡在右下肺基底段开口处,在此给我们启示,婴幼儿慢性咳嗽,需警惕气管异物可能。

      治疗1周后肺部CT平扫

,时长00:14

 近段支气管显影,通畅度明显改善,患儿无明显咳嗽。用家长的话说,这两个月来,我们家孩子终于不再咳嗽了!守护儿童呼吸健康,我们一直在路上!

     慢性咳嗽诊治思路

                 

     什么是慢性咳嗽?

     1. 咳嗽病程:分为急性咳嗽(<2周)、迁延性咳嗽(2~4周)和慢性咳嗽(>4周)

     2. 咳嗽性质:根据无痰或有痰,分为干性咳嗽和湿性咳嗽。

     3. 特异性慢性咳嗽:指可归因于潜在疾病(通常是肺部来源)的慢性咳嗽。

     4. 非特异性慢性咳嗽:指咳嗽为主要或唯一表现,经适当检查与评估后,仍然没有明确病因的慢性咳嗽。

     中国慢性咳嗽的病因?

中国儿童慢性咳嗽的常见病因是咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)和感染后咳嗽(post-infectious cough,PIC);应重视不同年龄段儿童慢性咳嗽病因的差异,<6岁儿童慢性咳嗽病因常见的是PIC、CVA和UACS,婴幼儿慢性咳嗽要警惕支气管异物吸入的可能;≥6岁儿童慢性咳嗽病因则以UACS、CVA为主,心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例随年龄增长逐渐增加。

      CVA

      咳嗽>4周,干咳为主,痰少,晨起咳、夜间咳、运动咳(三咳症);遇诱因可加重,无感染征象,抗生素治疗无效;支气管扩张剂治疗有效(基本诊断条件)排除其它原因引起的慢性咳嗽

      UACS

 UACS由于上气道各种疾病(各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等),其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管肉,从而导致咳嗽的一组疾病总称。

      PIC

 炎性介质引起气道内膜的慢性炎症,常伴有黏液过度分泌、积聚和/或一过性气道和咳嗽受体高反应性,引起咳嗽阈值降低,甚至可以出现可逆性、一过性喘鸣。

     大多呈自限性,每次感染后气道粘膜损伤需要1-3周,约有10%的病人需要4周以上的时间,>8周不考虑本病可能

     哪些情况需要做气管镜?

   (1)喉鸣;

   (2)反复或持续性喘息;

   (3)局限性喘鸣;

   (4)不明原因的慢性咳嗽;

   (5)反复呼吸道感染;

   (6)可疑异物吸入;

   (7)咯血;

   (8)撤离呼吸机困难;

   (9)胸部影像学异常:

①气管、支气管肺发育不良和/畸形;

②肺不张;

③肺气肿;

④肺部团块状病变;

⑤肺部弥漫性疾病;

⑥纵隔气肿;

⑦气道、纵隔占位;

⑧血管、淋巴管、食管发育异常;

⑨胸膜腔病交需鉴别诊断者;

     (10)肺部感染性疾病的病原学诊断;

     (11)胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者;

     (12)需经支气管镜行各种介入治疗者:

     (13)心胸外科围手术期患儿的气道评估和管理;

     (14)引导气管插管、胃管置入;

     (15)其他:如不明原因的生长发育迟缓、睡眠障碍等需鉴别诊断者。

     儿童呼吸科

除患儿之病痛,助呼吸之顺畅!,确保儿童各类呼吸道疾病得到最有效的诊治。

                       


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