病例分享

      3岁女孩，以“间断咳嗽2月余。”为主诉入院。2月前无明显诱因出现咳嗽,为阵发性连声咳，刺激性干咳，晨起及夜间为主，运动后亦会咳嗽，性质同前。反复就诊于当地医院门诊，予口服“阿奇霉素、头孢类、止咳橘红合剂等”及雾化吸入（ICS及SABA）零散间断治疗1月，咳嗽频次减少，以晨起咳嗽为主。为求进一步诊治来我院，门诊以“肺炎”收入我科。发病来,神志清，精神一般，饮食睡眠一般，大小便正常。查体：神志清，精神一般,咽稍充血，双扁桃体I度肿大，未见脓点，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心腹可，神经系统未见异常。辅助检查：2023-03-17胸片示：右肺肺炎。

      辅助检查

      血常规、痰培养未见明显异常；

      肺功能：脉冲震荡未见异常，舒张实验阴性；

      肺炎支原体IgM（+），肺炎衣原体IgM（-），

      免疫球蛋白均正常，患儿太小，不予配合，未行SPT（皮肤点刺试验）过敏原检测。

      入院后给予阿奇霉素10mg/kg静滴，雾化吸入（ICS及 SABA），各半支，一天两次，3天后评价治疗效果，未达预期效果。

      支气管充气征可见，但边缘模糊，远端支气管依稀可见，但近端支气管未显影。

      下一步怎么办呢？

      完善支气管镜检查

   明确诊断：气管内异物

   意料之外的病因，终于找到“元凶”，一粒小小的残缺西瓜子卡在右下肺基底段开口处，在此给我们启示，婴幼儿慢性咳嗽，需警惕气管异物可能。

      治疗1周后肺部CT平扫

 近段支气管显影，通畅度明显改善，患儿无明显咳嗽。用家长的话说，这两个月来，我们家孩子终于不再咳嗽了！守护儿童呼吸健康，我们一直在路上！

     慢性咳嗽诊治思路

     什么是慢性咳嗽？

     1. 咳嗽病程：分为急性咳嗽（<2周）、迁延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）。

     2. 咳嗽性质：根据无痰或有痰，分为干性咳嗽和湿性咳嗽。

     3. 特异性慢性咳嗽：指可归因于潜在疾病（通常是肺部来源）的慢性咳嗽。

     4. 非特异性慢性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，经适当检查与评估后，仍然没有明确病因的慢性咳嗽。

     中国慢性咳嗽的病因？

中国儿童慢性咳嗽的常见病因是咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）和感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）；应重视不同年龄段儿童慢性咳嗽病因的差异，<6岁儿童慢性咳嗽病因常见的是PIC、CVA和UACS，婴幼儿慢性咳嗽要警惕支气管异物吸入的可能；≥6岁儿童慢性咳嗽病因则以UACS、CVA为主，心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例随年龄增长逐渐增加。

      CVA

      咳嗽＞4周，干咳为主，痰少，晨起咳、夜间咳、运动咳（三咳症）；遇诱因可加重，无感染征象，抗生素治疗无效；支气管扩张剂治疗有效（基本诊断条件）排除其它原因引起的慢性咳嗽

      UACS

 UACS由于上气道各种疾病(各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等)，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管肉，从而导致咳嗽的一组疾病总称。

      PIC

 炎性介质引起气道内膜的慢性炎症，常伴有黏液过度分泌、积聚和/或一过性气道和咳嗽受体高反应性，引起咳嗽阈值降低，甚至可以出现可逆性、一过性喘鸣。

     哪些情况需要做气管镜？

   （1）喉鸣；

   （2）反复或持续性喘息；

   （3）局限性喘鸣；

   （4）不明原因的慢性咳嗽；

   （5）反复呼吸道感染；

   （6）可疑异物吸入；

   （7）咯血;

   （8）撤离呼吸机困难；

   （9）胸部影像学异常：

①气管、支气管肺发育不良和/畸形；

②肺不张；

③肺气肿；

④肺部团块状病变;

⑤肺部弥漫性疾病;

⑥纵隔气肿;

⑦气道、纵隔占位;

⑧血管、淋巴管、食管发育异常;

⑨胸膜腔病交需鉴别诊断者；

     (10)肺部感染性疾病的病原学诊断；

     (11)胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者；

     (12)需经支气管镜行各种介入治疗者：

     (13)心胸外科围手术期患儿的气道评估和管理；

     (14)引导气管插管、胃管置入；

     (15)其他：如不明原因的生长发育迟缓、睡眠障碍等需鉴别诊断者。

     儿童呼吸科

除患儿之病痛，助呼吸之顺畅！，确保儿童各类呼吸道疾病得到最有效的诊治。