支原体肺炎

秋冬是呼吸道传染病的高发季节。近日，全国多地医院出现较多肺炎支原体感染患者，多以儿童为主。同时，“支原体肺炎”词条也登上微博热搜，引发网友的密切关注。

过去三年,由于疫情防控措施,呼吸道疾病的发病率有所下降。然而,这种情况可能导致免疫力不足的问题,特别是对于儿童来说。不少专家发出警告，称今年是肺炎支原体流行的大年。支原体肺炎来势汹汹，除了做好预防，及早治疗以外，如何做到早期识别危重症同样显得尤为重要。

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)也指出，如何早期发现重症和危重症病例、合理救治，避免死亡和后遗症的发生是诊治的核心和关键问题！！！

     肺炎支原体肺炎到底是什么

肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种自然界常见的病原体。肺炎支原体感染引起的肺部炎症称为肺炎支原体肺炎，可累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。

多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。严重者可伴有肺内和肺外并发症，累及皮肤黏膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现各系统受损表现。

治疗主要以大环内酯类抗菌药物为主，目前国内大环内酯类抗菌药物耐药的肺炎支原体感染较普遍，这也是导致重症肺炎支原体肺炎发生的主要原因之一。

     什么是重症和危重症肺炎支原体肺炎

重症肺炎支原体肺炎（severe MPP, SMPP）：指肺炎支原体肺炎病情严重，符合重症CAP判定标准。

  危重症肺炎支原体肺炎：指患儿病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎（fulminant MPP, FMPP）。

       肺炎支原体肺炎常见的肺内外并发症有哪些？

肺内并发症：

塑形性支气管炎、肺栓塞、胸腔积液、坏死性肺炎等。

肺外并发症：

1.神经系统受累：包括脑炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、吉兰－巴雷综合征、脑梗塞等，以脑炎最为常见。

2.循环系统受累：包括心脏内血栓、脓毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、动脉栓塞和静脉血栓形成等。

3.血液系统受累：包括免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。 

4.皮肤黏膜损害：包括荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑、史蒂文斯－约翰逊综合征、中毒性坏死性表皮松解症等。

       在什么情况下需警惕重症及危重症的发生呢？

（1）治疗后72h持续高热不退；

（2）存在感染中毒症状；

（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；

（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；

（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；

（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；

（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。

  出现以上情况，提示有发展成为重症和危重症的风险，需高度警惕。

       临床如何分型更有利于早识别重症和危重症，指导个体化治疗？

       符合下列表现中的任何一项即为重症：

       1.持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势；

       2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。

       3.出现肺外并发症，但未达到危重症标准；

       4.静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93。

       5.影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；(2)单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。

       6.临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h进展超过50%；

       7.CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。

       危重症：指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。

       重症患儿如何治疗？

       治疗原则：重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。

       抗MP治疗：

      1.大环内酯类抗菌药物：重症推荐阿奇霉素静点，10mg/(kg.d)，qd，连用7d左右，间隔3-4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程。

      2.新型四环素类抗菌药物：是治疗MPP的替代药物，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药。多西环素：推荐剂量为2mg/（kg.次），q12h，口服或者静脉。米诺环素：首剂4mg/（kg.次），最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超过100mg。一般疗程为10d。

      3..喹诺酮类抗菌药物：是治疗MPP的替代药物，18岁以下儿童使用属超说明书用药。左氧氟沙星：6个月-5岁：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16岁：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或静脉注射；青少年：500mg/d，qd，最高剂量750mg/d，疗程7-14d。莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，静脉注射，疗程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大剂量180mg/次，360mg/d，疗程7-14d。

      糖皮质激素治疗：主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙2mg/（kg.d），部分重症患儿可达4-6mg/（kg.d）；少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。总疗程一般不超过14d。

      支气管镜介入治疗：怀疑有黏液栓堵塞和PB的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。怀疑合并肺栓塞者应慎用。

      预防性抗凝治疗：存在D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙100U/(kg.次),qd，皮下注射，一般1-2周。

      其他：静脉免疫球蛋白应用、混合感染抗感染及其他并发症治疗、脏器支持治疗等。

      呼吸衰竭时气管插管呼吸机治疗，持续低氧血症、高乳酸血症及多脏器损害时，可予ECMO及血液净化治疗。

      总之，对肺炎支原体感染不可掉以轻心。积极预防，及时就诊的同时，如何早期识别重症及危重症，及早干预尤为重要。

      南阳市儿童医学中心PICU拥有多台呼吸机及各种有创无创血流动力学监测手段以及床旁超声评估肺部情况及运用支气管镜早期介入治疗重症肺炎，早期干预避免转向危重症，以及可以早期识别出持续低氧血症，及时上ECMO治疗以及运用血液净化技术进行脏器保护支持治疗及替代治疗，为危重症患儿保驾护航。

      儿童PICU