患儿，李某，男，9岁。

     半月前出现发热、咳嗽。最高体温38.1℃，否认异物呛咳史。口服药物治疗3天，仍有发热、咳嗽，外院按“支原体肺炎”住院治疗10天（阿奇霉素、头孢美唑、甲泼尼龙针 ），体温波动在35.5-38℃，咳嗽较前减轻，咳少量白色粘痰，近2天出现阵发性胸痛，心前区为主，伴乏力。2023.6.30来我院就诊。

     入院查体

     体温:37.3 ℃ 脉搏：98次/分，呼吸24次/分，血压：103/67mmHg 神志清，精神可,咽充血,未见皮疹，手足无硬肿，肛周无蜕皮。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心腹可，神经系统查体未见异常。

     入院前检查

     外院：

     2023-6-18 血常规+CRP+白介素-6:白细胞计数，23.79x 10^9 /L，中性粒细胞%：75.7%,中性粒细胞计数,18.01x 10 ^9/L；红细胞计 数：4.8x10^12/L，血红蛋白，137g/L，血小板计数：395× 10^9/L；淋巴细胞％：18.1%,单核细胞%：7%；CRP22.2ng/L，白介素-6: 253.65pg/ml

     2023-6-18 EB病毒核心抗原Ig G抗体：阳性

     2023-6-18 肺炎支原体IgM抗体:可疑阳性

     2023-6-18 结核PPD检测：阴性

     2023-6-20 胸部CT：肺中叶、左肺下叶见高密度影。

     2023-6-27 胸部CT：右肺中叶及左肺下 叶炎症;两肺下叶灌注不均。

    思考

     患儿病史较长，院外治疗效果欠佳，体温一直不稳定，该患儿属于难治性支原体肺炎吗？还是大环内酯类无反应性支原体肺炎？还是另有原因。

     根据儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）

     难治性肺炎支原体肺炎指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。

     大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide -unresponsive MPP，MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。

该患儿大环内酯类药物治疗后，咳嗽缓解，肺部影像学较前减轻，不支持大环内酯类无反应型支原体肺炎。但患儿持续发热，是合并了特殊病原菌感染还是出现了肺外并发症？且该患儿胸痛又是什么原因造成的呢？

介于以上思考，入院后我们对患儿完善了一些相关检查。

     辅助检查

      血常规可见白细胞计数升高以及血小板计数明显升高

      外周血细胞形态中未见异型淋巴细胞

      肺炎支原体IgM 阳性，符合支原体肺炎诊断

      G实验G M实验均阴性，提示合并真菌感染的可能性小

      EB病毒核酸定量不高，EB病毒感染的可能性不大

      免疫球蛋白及过敏源检测提示：免疫球蛋白Ig E水平明显增高，过敏源检测粉尘螨4级。见于下图

      心脏超声提示冠脉扩张，见于下图

      肝肾功、心肌酶、凝血系列、抗核抗体谱以及血管炎系列均未见异常。

      肝胆胰脾超声无异常。

      颈部血管以及腹主动脉、双肾动脉、上腔静脉超声未见异常。

      监测四肢血压正常。

      心电图：窦性心律；正常心电图

      入院后经验性抗感染治疗同时，积极完善支气管镜下肺泡灌洗术，留取肺泡灌洗液送检。灌洗液支原体核酸阳性，支持支原体感染。灌洗液培养以及革兰抗酸染色均未见异常。提示合并其他病原体感染的可能性不大。

     根据日本川崎病诊断指南第6次修订版

     该患儿发热>5天，且有血白细胞升高、血小板升高、冠脉损害，故诊断为不完全性川崎病。

给予静注人丙种球蛋白以及阿司匹林口服后2天，患儿体温逐渐稳定至正常。未再出现胸痛症状。

    治疗后复查

     积极治疗1周后复查心脏超声：双侧冠脉开口处内径未见明显扩张。体温正常，咳嗽缓解，偶咳，好转出院，院外继续口服药物治疗，现门诊随访中，体温正常，多次复查心脏超声均未见异常。

    支原体肺炎并发症

    （一）肺内并发症

     1、塑型支气管炎 是引起重症支原体肺炎和危重症支原体肺炎的重要原因之一，严重程度取决于塑形物的大小和位置，塑形物如发生在大气道，可危及生命。多见于有个人/家族过敏体质者。

     2、肺栓塞 可独立发生或并存其他部位栓塞，是发生坏死性肺炎的原因之一，也是遗留肺不张和机化性肺炎的重要原因，可伴有支气管腔内血栓。

     3、坏死性肺炎

     4、哮喘急性发作

     5、胸腔积液

     6、混合感染

   （二）肺外并发症

     1、神经系统受累 包括脑炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、吉兰－巴雷综合征、脑梗塞等，以脑炎最为常见。

     2、循环系统受累 包括心脏内血栓、脓毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、动脉栓塞和静脉血栓形成等，对于SMPP和FMPP患儿，应注意这些并发症。

     3、血液系统受累 包括免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等，当外周血出现三系或某一系明显减少时，应注意这些并发症。

    4、皮肤黏膜损害 包括荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑、史蒂文斯－约翰逊综合征（stevens-Johnson syndrome，SJS）、中毒性坏死性表皮松解症（toxic necrotic epidermolysis，TEN）以及MP诱发的皮疹黏膜炎（mycoplasma pneumoniae -induced rash and mucositis，MIRM）等。

     5、其他表现 包括肾小球肾炎合并严重循环充血或高血压危象、急性肾损伤、肝功能衰竭、急性胰腺炎、关节炎、横纹肌溶解综合征等。

      就诊信息

     儿童呼吸科简介

     儿童呼吸科位于南阳市儿童医学中心住院部三楼，是南阳市儿童医学中心的重点科室，配备儿童支气管镜检查室、肺功能室、过敏原检测室、哮喘标准化门诊等，确保儿童各类呼吸道疾病得到最有效的诊治

     开展业务

     1、儿童呼吸、过敏性疾病诊治

     2、电子支气管镜下异物取出术，肺泡灌洗术、黏膜活检术，引导气管插管等。

     3、各年龄段儿童肺功能检测，哮喘规范化管理。

     4、皮肤点刺试验及变应原特异性免疫治疗（脱敏治疗）

     病房地址：南阳市儿童医学中心（光武路与仲景路交叉口）3楼

     门诊地址：南阳市儿童医学中心一楼呼吸门诊 皮肤点刺及特异性免疫治疗室：二楼225室