9岁小鱼，以“发热、腹痛、呕吐1天”入院，入院时精神差，全身皮肤及巩膜黄染，呼吸稍促，心率增快，腹部饱满，剑突下及右腹部压痛、反跳痛，局部肌紧张，在小儿外科完善血培养后给予头孢噻肟抗感染，补液等对症处理，完善辅助检查回示感染指标极高，炎症因子风暴，多脏器严重损害（血液系统血小板低DIC+消化系统肝酶高，胆红素高以直接胆红素增高为主，胆汁酸高+低血糖、电解质紊乱，低钠低氯低钙、血脂异常等），给予更换抗生素为亚胺培南，预约血浆和血小板后积极转入我院PICU。

入监护室后查体：体温38.7℃，心率142次/分，呼吸38次/分，血压80/32mmHg。神志清，精神萎靡，面色苍黄，全身皮肤粘膜黄染，臀部扎针处有瘀斑。呼吸急促，无费力，心动过速。剑突下及右腹部有压痛及反跳痛，局部肌紧张。四肢末梢凉，CRT3s。神经系统查体未见异常。

     患儿病例特点总结如下：发病急，病史短，病情进展迅速；消化系统异常为突出症状；呼吸、循环系统异常；凝血系统异常；代谢紊乱；炎症风暴。

    患儿存在感染，加上qSOFA评分为8分，支持脓毒血症。存在该年龄段低血压，加上精神萎靡，心率增快，末梢循环差，脓毒性休克诊断成立。按脓毒性休克集束化治疗方案1h内给予液体复苏，完善血乳酸，感染灶不明确，已完善血培养及使用碳青霉烯类抗生素，继续给予广谱碳青霉烯类，同时联合利奈唑胺抗感染，留置有创动脉压监测血压，留置尿管监测尿量，丙球调节免疫力，纠正内环境紊乱等对应处理。经集束化治疗3h结束观察患儿血压恢复正常，心率下降好转，复苏有效，6h后血压监测正常，故后续未予深静脉置管及检测CVP。

      患儿凝血异常，根据DIC评分系统，结合血液科会诊意见，DIC诊断成立，根据相关专家共识，针对病因进行抗感染治疗同时，予输注血浆改善凝血功能，输注血小板提升血小板计数。

     患儿消化道症状突出，查体腹部明显异常，有急腹症表现，结合小儿外科意见考虑腹腔感染可能性较大。积极完善腹部超声提示肝脏弥漫性损害，肝外胆管结石，肝内胆管重度扩张，腹腔积液。心脏、泌尿系、胰腺未见异常。结合患儿临床特点，根据急性胆管系统感染的诊断和治疗指南，患儿重度急性化脓性梗阻性胆管炎诊断明确。根据相关治疗推荐，予胆管引流，抗感染及脏器支持治疗。经内科积极治疗一天，患儿血压平稳，血小板及凝血功能较前好转，经外科评估后具备手术条件，故在超声科医师协作下予床旁超声引导下经皮肝穿刺胆道置管引流术，外送胆汁全流程病原宏基因，术中及术后患儿胆管引流出较多含深绿色絮状脓性分泌物，术后床旁超声检测胆管扩张明显改善。

病程第2到4天患儿血培养，胆道引流液外送宏基因结果，胆汁培养陆续回示存在多重耐药菌阴性杆菌及厌氧菌感染，结合药敏结果及药学部会诊意见继续碳青霉烯类抗生素使用，余继续保持胆道引流通畅及对症处理。

在患儿治疗过程中，PICU多次与血液科医师沟通病情，每日均有小儿外科团队医师参与患儿查房，共同制定治疗方案，密切随访床旁超声了解腹部恢复情况。

经多学科共同努力治疗3天后，观察患儿精神反应好转，黄疸明显减轻，体温正常，血压稳定，腹痛缓解，胆道引流通畅，引流液脓性物质减少，恢复饮食患儿无呕吐等不适。后续继续巩固治疗2天，患儿无临床不适，生命体征恢复平稳，复查各项指标均明显好转，予转出监护室继续巩固处理。

跟踪随访，目前小鱼已康复出院！

儿童PICU