本病例有趣
其一: 阿奇霉素过敏的肺炎患者
其二: 肺炎支原体抗体阴性的肺炎支原体感染患者
其三: 耐药肺炎支原体感染患者
其四: 多西环素治疗有效的肺炎患者
总之，一例特殊的患者，可以让我们扩大一下认知，多一些手段
本病例传达的经验
一、肺炎支原体抗体阴性未必能除外肺炎支原体感染
二、阿奇霉素过敏罕见但并非没有，皮疹是其过敏表现之一
三、阿奇霉素治疗效果差不能除外肺炎支原体感染，警惕耐药肺炎支原体感染
四、不针对病原菌的经验性升级抗生素的治疗通常是无效的
细说从头
1、现病房收治一例13岁青春期女孩。
2、反复发热、咳嗽半月余。
3、临床特点:
（1）发热，热型无规则，有低热，有高热，有时发热，有时体温正常，入院当天发热39℃。
（2）咳嗽，院前呈频繁刺激性咳嗽，有痰，入院后咳嗽为阵发连声咳嗽，有痰，呈黄白色粘痰，量中等。
（3）鼻塞流涕，黄粘鼻涕，量较多。
4、既往个人及家族史:姐姐妹妹同期均有肺炎支原体感染引起的呼吸道疾病。
5、查体:精神可。鼻塞，有黄白色鼻涕。双肺呼吸音粗。
6、血常规+C反应蛋白:中性粒细胞比例升高，余基本正常。
肺炎支衣原体抗体:阴性
胸片:双肺纹理增多增粗
1、初步诊断及治疗
入院诊断:
社区获得性肺炎
选择治疗:
给以头孢他啶抗感染，配合化痰雾化排痰等综合治疗
治疗效果:
治疗三天，体温不稳定，波动于37.5℃，鼻塞咳嗽无减轻
2、调整诊断及治疗
完善诊断:
肺炎支原体感染不除外
根据流行病学情况，不除外肺炎支原体感染。
调整治疗:
试加用阿奇霉素针抗支原体感染。次晨患儿面部出院皮疹，轻度瘙痒，一方面考虑感染性皮疹，如肺炎支原体皮肤受累，一方面考虑过敏，药物可能，暂时观察对症处理。
3、阿奇霉素治疗无效，且发生过敏
诊治过程判断:
阿奇霉素用药期间，咳嗽无减轻
患儿面部及双手出现皮疹，输液第四天在输注阿奇霉素中皮疹突然增多，为风团样，考虑阿奇霉素过敏
调整治疗:
立即停用。宣告阿奇霉素治疗失败。
4、进一步分析病菌
修正诊断:
综合考虑耐药细菌感染，
依据如下:
①病毒:
病程长，湿性咳嗽，常见呼吸道七项病毒抗原阴性，不支持
②肺炎支原体肺炎衣原体:
从流行病学及患儿病程考虑，考虑肺炎支原体感染，但患儿肺炎支原体衣原体抗体阴性，阿奇霉素无效，不支持肺炎支原体感染
③细菌:
肺炎链球菌最常见，也可为嗜血流感杆菌、卡他莫拉菌。近年耐药肺炎链球菌也很常见，但痰培养阴性。综合考虑耐药菌感染
5、耐药菌处理:
首先:
考虑耐药阳性球菌感染，
加用利奈唑胺片（斯沃），
后判定效果不明显。
之后:
考虑耐药阴性杆菌感染，
头孢他啶替换美罗培南，
后判定效果仍不明显。
6、进一步评估病情
血常规+C反应蛋白:
白细胞总数升高，以中性粒细胞升高为主，余基本正常。
肺炎支原体衣原体抗体:
阴性
胸部CT:
提示肺炎，多发斑片状影。
7、山重水复疑无路，回归本源是正道
疑无路:
抗菌治疗宣告失败，接下来怎么办？
回归本源:
明确病原菌是重点
但入院已经完善常规病原学检查，未发现异常
为扩大排查，征得家属同意，送检痰198种常见病原菌核酸高通量测序。
8、柳暗花明，多西环素显奇功
确定诊断:
耐药肺炎支原体肺炎
依据:
呼吸道多种病原体核酸靶向测序:
① 检测到肺炎支原体，均一化序列数46093
② 耐药基因23SrRNA的A2063G基因位点突变，大环内酯分子和核糖体的亲和力下降，导致肺炎支原体对大环内酯类药物耐药。
调整治疗:
多西环素静滴
次日患儿诉咳嗽开始减轻
72小时症状明显减轻。
治疗中……