病例介绍

女,6岁，以“间断咳嗽、鼻堵1年余。”为主诉入院。1年余前无明显诱因出现咳嗽、鼻堵,咳嗽为阵发性连声咳，时有痰咳，运动后亦咳，性质同前，否认异物呛咳，否认结核病人接触史，反复就诊于当地医院门诊予以口服“阿奇霉素、头孢类、孟鲁司特钠片，余具体不详等”间断治疗数月，咳嗽时轻时重，近期痰咳为著，间断鼻堵，为求进一步诊治来我院，门诊以“咳嗽”收入我科。发病来,神志清，精神一般，饮食睡眠一般，大小便正常。

 家族史：其父亲及兄长均有“鼻炎”病史。

 查体：神志清，精神一般,卡疤（+），鼻通气欠佳，鼻腔黏膜略肿，鼻腔内可见黄色分泌物，副鼻窦区轻压痛。咽稍充血，双扁桃体无肿大，未见脓点，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹可，神经系统未见异常。

       辅助检查

       血常规、生化、呼吸道病原菌检测、结核效应T细胞检测、G+GM试验：未见异常。

       胸部CT：双肺纹理增粗，未见明确结节及实变，气管、支气管通畅，双侧肺门、纵隔未见明确肿大淋巴结。

       常规肺通气：小气道轻度减低；舒张试验：阳性

       FeNO：9ppb;   FnNO:146ppb

       过敏原皮内试验（吸入组+食物组）：全阴性；

       血清总IgE：5.23 IU/ml;

       肺炎支原体IgM 阳性（8.9），

       入院后给予头孢曲松针联合阿奇霉素10mg/kg静滴，雾化吸入（ICS及 SABA），一天两次，鼻部管理，3天后评价治疗效果，未达预期效果。

       根据目前的结果，

       初步考虑：咳嗽变异性哮喘（CVA）；鼻窦炎。但是患儿咳嗽病史较长，时有痰咳（也就是湿性咳嗽），        单纯用CVA不能解释，那下一步怎么办？

       慢性咳嗽诊治思路

        慢性咳嗽最常见的原因有哪些？

 中国儿童慢性咳嗽的常见病因是咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）和感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）；

 我国儿童慢性湿性咳嗽的病因，前四位是上气道咳嗽综合征（UACS）、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎（PBB）。

        什么是CVA？

 咳嗽变异型哮喘是儿童慢性咳嗽（>4周）最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显的喘息、胸闷、气促等典型哮喘症状 。

       遇诱因可加重，无感染征象，抗生素治疗无效。

       支气管扩张剂治疗有效（基本诊断条件）排除其它原因引起的慢性咳嗽。

       什么是PBB？

迁延性细菌性支气管炎（protracted bacterial bronchitis,PBB）是引起儿童慢性湿性咳嗽的主要原因。PBB是一种慢性持续性的传导气道的细菌感染，越来越被认为是全球儿科重要的疾病。

PBB预后一般较好。但在抗感染治疗无效或频繁复发病例则有进展为慢性化脓性肺疾病、支气管扩张的风险。

      什么是UACS？

      UACS由于上气道各种疾病(各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等)，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管肉，从而导致咳嗽的一组疾病总称。

      拨开云雾—探寻咳嗽的真相

根据慢性咳嗽诊治指南，我们对这个小朋友进行了支气管镜探查及肺泡灌洗治疗。对肺泡灌洗液行病原宏基因检测，最后在肺泡灌洗液里找到了“真凶”—肺炎链球菌。

最后真相大白，这个小朋友反复咳嗽的原因是迁延性细菌性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、鼻窦炎，给予调整用药、进行规范化哮喘和鼻部管理了3周，困扰了小朋友一年余的咳嗽终于消失了，复查常规肺通气：肺容量正常，肺通气未见异常；小朋友和其家长都展露了笑颜。

      入院时肺功能：

      小气道功能轻度减低

      治疗3周后的肺功能：

      肺容量、通气功能均未见异常

      总结

      慢性咳嗽是我们儿科常见的呼吸系统症状，但病因多样，且可能是多病因联合，需具体问题具体分析，需结合慢性咳嗽诊治指南，通过详细询问病史，区分咳嗽种类，从表象到本质，结合此患儿病情，帮助此类患儿积极查找病因，除患儿之病痛，助呼吸之顺畅！